獲得性重癥肌無(wú)力對(duì)食道、咽部與面部肌肉的選擇性累及

一、摘要
采用放射免疫沉淀法檢測(cè)152例臨床診斷為特發(fā)性巨食道癥且無(wú)全身肌無(wú)力的犬的血清樣本中是否存在乙酰膽堿受體抗體。血清抗體滴度陽(yáng)性的犬有40例(平均3.1 nmoL/L；范圍0.77 - 30 nmoL / L；正常參考值<0.6nmol/L)；其中，德國(guó)牧羊犬（8/25,32%）和金毛尋回犬（7/20,35%）的陽(yáng)性比例較高。在另外17例（占全部樣本的11%）未觀察到乙酰膽堿受體抗體水平升高的病犬中，通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)法將病犬血清同正常犬肌肉共同孵育后，可觀察到神經(jīng)肌肉接頭處存在免疫復(fù)合物。在40例血清陽(yáng)性的病犬中，17例(48%)有與AChR抗體滴度降低相關(guān)的臨床改善或癥狀緩解。特發(fā)性巨食道癥與預(yù)后不良有關(guān)；然而，這項(xiàng)研究表明，很大比例的病犬患有重癥肌無(wú)力，通過(guò)支持性治療，臨床癥狀可能會(huì)改善或消失。

二、正文
重癥肌無(wú)力(MG)是一種神經(jīng)肌肉傳遞障礙；在神經(jīng)-肌肉連接處，乙酰膽堿受體(AChRs)受到其自身抗體攻擊導(dǎo)致AChRs減少進(jìn)而發(fā)生肌無(wú)力。¹重癥肌無(wú)力的診斷是基于血清中乙酰膽堿受體抗體的檢出。這是客觀和定量的，證明了是AChRs的自身免疫反應(yīng)，而不是肌無(wú)力的其他原因，如對(duì)神經(jīng)肌肉連接處的另一成分的自身免疫反應(yīng)。通過(guò)抗膽堿酯酶檢測(cè)或電生理應(yīng)答等經(jīng)驗(yàn)性的肌無(wú)力和易疲勞評(píng)價(jià)方法，可提供推定性的診斷；然而，這些方法可能給出假陰性或假陽(yáng)性的結(jié)果。²
在人類(lèi)重癥肌無(wú)力中，全身型的肌無(wú)力和局限于眼外肌的局灶型或局部型無(wú)力都已被描述過(guò)。¹在85%到90%的被認(rèn)為是重癥肌無(wú)力導(dǎo)致全身肌肉無(wú)力癥狀的患者和50%到70%的嚴(yán)格的眼肌型患者中，都可以在血清發(fā)現(xiàn)AChRs自身抗體。
雖然全身型的犬獲得性重癥肌無(wú)力已有諸多記載^3-5，但伴有返流的、巨食道癥為主要臨床癥狀的局灶型重癥肌無(wú)力是直到近才被認(rèn)識(shí)到。在一項(xiàng)研究中，診斷患有特發(fā)性巨型食道癥的48例病犬中，發(fā)現(xiàn)有18例的AChRs抗體滴度升高。(VA Lennon, personal communication, 1989)。一些有此病灶的犬同時(shí)還伴有咽、喉或面部肌肉的無(wú)力。與眼肌型重癥肌無(wú)力相似，犬類(lèi)巨食道癥可能是輕型的、全身型乙酰膽堿受體自身免疫反應(yīng)的局灶型表現(xiàn)，其因局部肌肉組織的特殊性而具有明顯的臨床表現(xiàn)。不同于人類(lèi)，食道中橫紋肌的存在使得犬類(lèi)具有發(fā)生食道功能障礙的可能，當(dāng)橫紋肌突觸傳導(dǎo)受損時(shí)，可繼發(fā)潛在致命的吸入性肺炎。
在本研究中，我們描述了152例患有特發(fā)性巨食道、咽部麻痹和/或眼瞼反射下降的犬血清中是否存在AChRAb的檢測(cè)結(jié)果。此外，還可以跟蹤這些具有乙酰膽堿受體抗體的病犬其疾病的長(zhǎng)期臨床病程。

三、材料與研究方法
1. 巨食道癥病犬
為了測(cè)定AChR抗體的滴度，我們提交了152例臨床表現(xiàn)為食管反流和影像學(xué)證據(jù)提示食管擴(kuò)張的病犬的血清樣本(57例完整的公犬，22例絕育的公犬，23例完整的母犬和50例絕育的母犬)。一些病犬也有咽部無(wú)力和眼瞼反射減弱。全身型肌無(wú)力未見(jiàn)于任何病例。
2. 犬類(lèi)乙酰膽堿受體的提純
乙酰膽堿受體(AChR)作為抗原使用，可以檢測(cè)犬血清中自身抗體的存在，來(lái)自近期犬胎兒肌膜中的乙酰膽堿受體溶解于2% 的Triton* X-100中，按先前所述制備一個(gè)粗取物⁶。AChR的濃度測(cè)定以每升血清中碘125結(jié)合的金環(huán)蛇毒素(α-Bgt)結(jié)合物的摩爾數(shù)表示。
3. 放射免疫沉淀法
如前所述，重癥肌無(wú)力的診斷是通過(guò)放射免疫沉淀法測(cè)定。⁵滴度以每升血清中I¹²⁵-α-Bgt結(jié)合物的摩爾數(shù)表示。為了測(cè)定指向AChR上α-Bgt結(jié)合位點(diǎn)的自身抗體的滴度，對(duì)該方法進(jìn)行了之前所述⁵的修改。
4. 免疫復(fù)合物的免疫細(xì)胞化學(xué)定位
為證明抗神經(jīng)肌肉連接決定簇(如AChRs)的循環(huán)抗體，用血清與正常犬肌肉共同孵育后，采用免疫細(xì)胞化學(xué)方法檢測(cè)免疫復(fù)合物，該方法使用與辣根過(guò)氧化物酶結(jié)合的葡萄球菌蛋白A，如前所述⁷。

四、結(jié)果
表1總結(jié)了患特發(fā)性巨食道癥病犬和犬種的總數(shù)，以及局灶型重癥肌無(wú)力的患病率。26%(40/152)的病犬的血清AChR抗體滴度大于0.6nmol/L，這個(gè)值之前被確定為重癥肌無(wú)力的診斷值⁵。在這項(xiàng)研究中觀察到的平均血清滴度為3.1nmol/L(范圍為0.7-30 nmol/L)。
許多犬種的食管擴(kuò)張與AChR抗體相關(guān)。金毛獵犬(7/20,35%)、德國(guó)牧羊犬(8/25,32%)和拉布拉多獵犬(4/16,25%)是受影響的犬種；然而，我們的數(shù)據(jù)并不能*反映出它們各自在高食道危險(xiǎn)人群中的頻率。這些相同的品種在全身型重癥肌無(wú)力中也有很高的代表性。在我們檢測(cè)到的145例病犬中，有16例(11%)是金毛尋回犬，35例(24%)是德國(guó)牧羊犬，9例(6%)是拉布拉多尋回犬(Shelton，未發(fā)表的數(shù)據(jù)，1989)。另外43個(gè)品種的91例病犬中，有21%也有AChR抗體。全身型重癥肌無(wú)力犬發(fā)病的年齡呈雙峰型，一組發(fā)病年齡在2-4歲，一組發(fā)病在9-13歲（圖1)。發(fā)生抗體滴度的增加在性別之間無(wú)顯著差異。

表1.獲得性特發(fā)型巨食道癥與局灶型重癥肌無(wú)力病犬（括號(hào)內(nèi)）在不同品種中的數(shù)量分布
                 
采用免疫細(xì)胞化學(xué)方法，對(duì)AChR抗體滴度高于0.6 nmol/L的40例病犬中38例病犬血清與正常犬肌肉孵育后，在神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)現(xiàn)了免疫復(fù)合物。此外，發(fā)現(xiàn)另有17例抗體滴度小于0.6 nmol/L的病犬血清在神經(jīng)肌肉連接處有染色，在這組病犬中，未檢測(cè)到針對(duì)抗α-Bgt結(jié)合位點(diǎn)的AChR抗體。

巨食道癥病犬的年齡分布


圖1.與全身型犬重癥肌無(wú)力相似，獲得性巨食道癥和局部型重癥肌無(wú)力發(fā)病年齡呈雙峰型分布。較年輕的特發(fā)型巨食道癥病犬是由于其它病因，與之相比，（重癥肌無(wú)力繼發(fā)的巨食道癥）老年發(fā)病似乎占主導(dǎo)地位。
在40例AChR抗體滴度呈陽(yáng)性的病犬中，35例診斷后的臨床病程可用。6例病犬死于吸入性肺炎或窒息，12例病犬由于預(yù)后不良而被安樂(lè)。在剩下的17例病犬(48%)中，11例病犬的臨床癥狀改善與AChR抗體滴度下降相關(guān)，而6例病犬的臨床癥狀消失，其抗體滴度下降到0.6nmol/L以下。在癥狀得到*緩解的6例犬中，可見(jiàn)巨食道癥的影像學(xué)報(bào)告。在某些病例中，臨床緩解早在診斷后一個(gè)月就出現(xiàn)了，而在其他病例中，臨床癥狀和陽(yáng)性滴度持續(xù)了一年以上。在17例接受治療的病犬中，7例(41%)只改變飼喂(改善食物和水)，3例(18%)單獨(dú)使用潑尼松，6例(35%)單獨(dú)使用溴吡啶的明，1例(6%)聯(lián)合使用溴吡啶的明和強(qiáng)的松。

五、討論
特發(fā)性巨食道癥長(zhǎng)期以來(lái)一直是一種與預(yù)后不良相關(guān)的診斷挑戰(zhàn)^8-10。在大多數(shù)情況下，潛在的病因并沒(méi)有確診。該項(xiàng)研究表明，單*食道衰弱，或與咽部和面部肌肉衰弱有關(guān)的犬類(lèi)中，相當(dāng)大的比例患有重癥肌無(wú)力。人類(lèi)重癥肌無(wú)力病例中局灶性無(wú)力僅累及眼外肌的情況，似乎類(lèi)似的局灶性累及食管骨骼肌的病例也發(fā)生在犬類(lèi)重癥肌無(wú)力中。

特定肌肉群選擇性介入的原因尚不清楚。可能的解釋包括肌肉組間神經(jīng)肌肉傳遞的安全邊界的差異¹¹，或乙酰膽堿本身的抗原差異¹²。先前的研究表明，根據(jù)終板的分布模式，眼外肌纖維可分為兩種類(lèi)型：?jiǎn)谓K板纖維(en grappe)和多終板纖維(en grappe)。四肢肌肉僅由一種纖維(單終板)組成。¹²眼重癥肌無(wú)力患者的血清可以區(qū)分出表明乙酰膽堿抗原差異的兩種形式。¹²犬食道、咽和眼肌終板的形態(tài)尚無(wú)描述。

血清抗體滴度的平均值3.1 nmol / L(范圍0.77-30 nmol / L)低于我們對(duì)于全身型犬重癥肌無(wú)力的觀測(cè)值(X = 10 nmol / L，范圍，0.7 -93 nmol / L)。同樣，人類(lèi)眼肌型重癥肌無(wú)力相關(guān)滴度通常小于2 nmol / L,¹³ 而全身型重癥肌無(wú)力的平均滴度約為50nmol / L。

通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)法在未檢測(cè)到乙酰膽堿受體抗體滴度的血清中檢測(cè)到神經(jīng)肌肉連接的免疫復(fù)合物，提示除了AChR以外，還有針對(duì)連接抗原的抗體。這些病例可能是血清抗體陰性的重癥肌無(wú)力的例子。已有報(bào)道顯示，在人類(lèi)的血清陰性重癥肌無(wú)力中，10% ~15%的全身重癥肌無(wú)力患者和30% ~ 50%的眼肌型重癥肌無(wú)力患者未檢出AChR抗體滴度。^14，15在犬類(lèi)全身重癥肌無(wú)力中也觀察到了類(lèi)似的結(jié)果。¹⁶對(duì)這一發(fā)現(xiàn)的解釋包括：1）參與制備乙酰膽堿受體的溶解過(guò)程中，丟失了乙酰膽堿受體的關(guān)鍵決定因素；2）可能存在某種低含量高親和性的抗體與乙酰膽堿受體結(jié)合；3）各種乙酰膽堿受體制備方法中對(duì)低含量抗體血清的檢出能力的差異；4）標(biāo)準(zhǔn)放射免疫分析無(wú)法檢測(cè)特異性針對(duì)α-Bgt結(jié)合的抗體位點(diǎn)；5）乙酰膽堿受體在眼外肌的抗原性差異；6）針對(duì)除AChR以外終板決定簇的自身抗體。

檢出乙酰膽堿受體抗體是確診局灶型犬類(lèi)重癥肌無(wú)力的佳途徑。陽(yáng)性滴度證明了針對(duì)肌肉終板AChR的特異性免疫反應(yīng)。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)，測(cè)試可能對(duì)AChR以外的終板成分有抗體的犬。Tensilon test（依酚氯銨試驗(yàn)）對(duì)于全身型犬重癥肌無(wú)力的推定診斷有用，但在局灶型重癥肌無(wú)力的診斷中沒(méi)有用處。然而，在面部肌肉功能障礙的病例中，可以觀察到眼瞼反射的改善。因?yàn)榕R床上輕微的肌無(wú)力可能無(wú)法檢出，所以如果條件允許，應(yīng)該對(duì)所有患有局灶型重癥肌無(wú)力的病犬進(jìn)行電反應(yīng)診斷測(cè)試。在這項(xiàng)研究中，兩例病犬在沒(méi)有明顯全身無(wú)力的情況下，滴度呈陽(yáng)性，重復(fù)刺激神經(jīng)時(shí)，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位降低。這表明，盡管臨床上無(wú)力表現(xiàn)并不明顯，但四肢肌肉的神經(jīng)肌肉傳遞是不正常的。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)局灶型犬重癥肌無(wú)力的意義需要通過(guò)研究更多血清陽(yáng)性犬來(lái)確定。類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)在人類(lèi)眼肌型重癥肌無(wú)力中也有報(bào)道。¹⁷

如果可以確定病因，對(duì)后天食道擴(kuò)張出現(xiàn)反流癥狀的病犬，佳的治療方法是解決潛在病因，而重癥肌無(wú)力就是這樣一種情況。在這項(xiàng)研究中，48%的病犬病情好轉(zhuǎn)或消失，這表明早期診斷重癥肌無(wú)力和開(kāi)始支持性治療對(duì)成功的臨床結(jié)果很重要。食道對(duì)抗膽堿酯酶治療的反應(yīng)可能不如四肢肌肉好，而且由于臨床癥狀監(jiān)測(cè)不充分而導(dǎo)致過(guò)量用藥的可能性增加。

除非食道擴(kuò)張嚴(yán)重，導(dǎo)致二次損傷，否則不太可能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的食道擴(kuò)張；然而，在食道恢復(fù)正常大小之前，可能需要數(shù)月的支持性護(hù)理。甲狀腺功能減退癥和其他自身免疫性疾病可與重癥肌無(wú)力同時(shí)發(fā)生，對(duì)這些疾病也應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/span>
雖然在很大比例的病犬中，巨食道癥的病因仍未確定，但似乎有相當(dāng)大的比例（例如，在本研究中為40/152，26%）已經(jīng)患上了重癥肌無(wú)力。由于巨食癥是許多全身性神經(jīng)肌肉疾病的一個(gè)相對(duì)常見(jiàn)的特征，其他疾病可能會(huì)導(dǎo)致與巨食癥相關(guān)的亞臨床無(wú)力。無(wú)論如何，良好的臨床進(jìn)程有賴于及早認(rèn)識(shí)到巨食道癥是食管反流的原因，并采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。

文獻(xiàn)：Shelton G D , Willard M D , Iii G H C , et al. Acquired myasthenia gravis[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 1990, 4(6):281-284.

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